Cefaleia em salvas: uma cefaleia desafiante / Cluster headache: a challenging headache

Introdução: a cefaleia em salvas (CS) é um subtipo de cefaleia primária caracterizado por crises de dor entre 15 e 180 minutos diárias por semanas a meses, geralmente intercalados por períodos de remissão. As crises álgicas são muito intensas, de localização orbital ou periorbital, associadas à sintomatologia de disfunção autonômica. Apesar de sua singular apresentação clínica, a CS permanece afecção pouco reconhecida e subdiagnosticada. Objetivos: descrever e discutir os desafios diagnósticos e terapêuticos da CS a partir de casos clínicos. Material e método: trata-se de uma série de cinco casos de CS em acompanhamento clínico. Resultados: dos 467 pacientes assistidos em ambulatório neurológico, cinco possuíam diagnóstico de CS, correspondendo a 1,07% do total. A apresentação clínica variou pouco em relação à descrição da literatura, com predomínio em homens e da forma episódica, além de haver grande latência entre seu surgimento e o diagnóstico. Conclusão: mesmo em centro terciário de atendimento neurológico, o número de pacientes diagnosticados é pequeno, colaborando para o desconhecimento a respeito da CS, o que contribui para o seu atraso diagnóstico e tratamento específico.

Introduction: cluster headaches (CS) are a subtype of primary headache disorder characterized by daily pain attacks of 15-180 minutes for weeks to months, usually interspersed with periods of remission. Painful crises are very intense, of periorbital or orbital location, associated with symptoms of autonomic dysfunction. Despite its unique clinical presentation, CS remains under-recognized and underdiagnosed. Objectives: To describe and discuss the diagnostic and therapeutic challenges of CS based on clinical cases. Methods: this is a series of fivecases of CS under clinical monitoring. Results: Of the 467 patients treated at the neurological clinic five had a diagnosis of CS, corresponding to 1.07% of the total. The clinical presentation varied little in relation to the description in the literature; it affected predominantly men, episodically. Time elapsed between onset and diagnosis was usually long. Conclusion: Even in a tertiary care neurological center, the number of diagnosed patients is small, which reflects on ignorance about CS and contributes to late diagnosis and lack of specific treatment.

Temporo-mandibular disorders are an important comorbidity of migraine and may be clinically difficult to distinguish them from tension-type headache / Desordens temporomandibulares sao comorbidade importante da migranea e podem ser clinicamente dificeis de distinguir da cefaleia tipo tensional

Clinical differentiation between the primary headaches and temporomandibular disorders (TMD) can be challenging. Objectives : To investigate the relationship between TMD and primary headaches by conducting face to face assessments in patients from an orofacial pain clinic and a headache tertiary center. Method : Sample consists of 289 individuals consecutively identified at a headache center and 78 individuals seen in an orofacial pain clinic because of symptoms suggestive of TMD. Results : Migraine was diagnosed in 79.8% of headache sufferers, in headache tertiary center, and 25.6% of those in orofacial pain clinic (p<0.001). Tension-type headache was present in 20.4% and 46.1%, while the TMD painful occurred in 48.1% and 70.5% respectively (p<0.001). Conclusion : TMD is an important comorbidity of migraine and difficult to distinguish clinically from tension-type headache, and this headache was more frequent in the dental center than at the medical center. .

A diferenciação clínica entre as cefaleias primárias e as disfunções temporomandibulares (DTM) pode ser desafiadora. Objetivos : Investigar a relação entre DTM e cefaleias primárias conduzindo uma avaliação face a face entre pacientes de um centro de dor orofacial e de um centro terciário de cefaleia. Método : A amostra consistiu de 289 indivíduos avaliados consecutivamente em um centro terciário de cefaleia e 78 indivíduos de uma clínica orofacial. Resultados : A migrânea foi diagnosticada em 79,8% dos pacientes do centro de cefaleia e 25,6% dos pacientes do centro de dor orofacial. A cefaleia do tipo tensional esteve presente em 20,4% e 46,1%, enquanto as DTM dolorosas ocorreram em 48,1% e 70,5% respectivamente (p<0,001). Conclusão : DTM é uma comorbidade importante da migrânea e difícil de distinguir clinicamente da cefaleia do tipo tensional, tanto que esta cefaleia foi mais frequente no centro odontológico do que no centro médico. .

Frequência das cefaleias primárias na comunidade e em centros de cuidados especializados / Frequency of primary headaches in the community and in specialized care centers

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A comparação entre as características da cefaleia encontradas na população geral e em centros de cuidados terciários pode elucidar fatores associados à procura de consulta médica e obstáculos ao atendimento. O objetivo deste estudo foi contrastar os achados demográficos e a frequência de migrânea e de cefaleia do tipo tensional (CTT) na população geral e em um centro de atendimento especializado. MÉTODO: Todos os habitantes de uma pequena cidade foram entrevistados quanto à presença de cefaleia. Em uma região, escolhida por sorteio, os moradores que responderam positivamente foram avaliados por uma equipe de neurologistas especialistas em cefaleia. Esses profissionais também avaliaram uma casuística de pacientes atendidos consecutivamente em um centro especializado. Os diagnósticos seguiram os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias-2004. RESULTADOS: Foram entrevistados 1.605 moradores em toda cidade e 258 na região da amostra. Destes, os 76 que tinham cefaleia passaram por avaliação neurológica, bem como 289 pacientes do centro especializado. As mulheres representaram a maioria, tanto na comunidade quanto no ambulatório. Na população, a frequência de CTT foi de 77,6% e a de migrânea de 61,8%, havendo sobreposição diagnóstica em boa parcela dos casos. Já no ambulatório a vasta maioria dos pacientes tinham migrânea (79,8%), enquanto apenas 20,4% tinham CTT, sendo a associação diagnóstica bem menos comum. CONCLUSÃO: A CTT é mais comum na comunidade e a migrânea em centros especializados. Conhecer os contrastes destas cefaleias primárias nestes dois cenários pode auxiliar o planejamento de ações preventivas e utilização dos recursos assistenciais.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The comparison of headache features in general population and in tertiary care centers may explain factors associated to the search for medical assistance and the obstacles to such assistance. This study aimed at comparing demographic findings and the frequency of migraine and tension headache (THA) in general population and in a specialized care center. METHOD: All inhabitants of a small village were interviewed about the presence of headache. In one randomly selected region, people who answered positively were evaluated by a team of neurologists specialized in headache. They have also evaluated a number of patients consecutively treated by a specialized center. Diagnoses have followed International Headaches Classification criteria (2004). RESULTS: Participated in this study 1605 inhabitants of the whole village and 258 inhabitants of the region selected as sample. From these, 76 people reporting headache went through a neurological evaluation, as well as 289 patients of the specialized center. THA was the most common headache among general population (77.6%), followed by migraine (61.8%) with diagnostic overlapping in a good percentage of cases. In the outpatient setting the vast majority of patients had migraine (79.8%), while only 20.4% had THA, being the diagnostic association far less common. CONCLUSION: THA is more common in the community and migraine prevails in specialized centers. Understanding the contrasts of both primary headaches within these two scenarios may help the planning of preventive actions and the use of health care resources.

Frequência dos tipos de cefaleia no centro de atendimento terciário do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais / Frequency of types of headache in the tertiary care center of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brazil

OBJETIVO: Avaliar a frequência dos diferentes diagnósticos de cefaleias do Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (AmbCef-UFMG). MÉTODOS: Estudo transversal e descritivo com 289 pacientes atendidos consecutivamente no AmbCef-UFMG. O diagnóstico da cefaleia baseou-se nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICDH-2004). RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 42,6 anos, sendo a maioria do sexo feminino (86,9%) e com menos de nove anos de escolaridade. As cefaleias primárias foram as mais comuns, sendo a migrânea encontrada em 79,8% dos casos e a cefaleia do tipo tensional (CTT), em 20,4%. Entre as secundárias, o tipo mais comum foi a cefaleia por uso excessivo de analgésicos (16,6%), seguido de casos menos comuns como a hipertensão intracraniana idiopática. A cefaleia crônica diária (CCD) esteve presente em 31,8% dos casos. CONCLUSÃO: Este estudo confirma dados da literatura que mostram a migrânea como a cefaleia mais comum em centros terciários. O número expressivo de casos de CCD e de uso excessivo de analgésicos indica que, desde o nível primário de atenção, os pacientes deveriam ser orientados a evitar o uso abusivo de medicação sintomática.

OBJECTIVE: To assess the frequency of different diagnoses of headaches in the Headache Outpatient Clinic of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal de Minas Gerais (AmbCef-UFMG). METHODS: Cross sectional study with 289 patients consecutively attended to at AmbCef-UFMG. Headaches were diagnosed based on the criteria established by the International Classification of Headache Disorders (ICDH-2004). RESULTS: The average age of patients was 42.6 years, mostly women (86.9%) with less than nine years of education. Primary headaches were the most common type, with migraine found in 79.8% of cases, and tension-type headache (TTH) in 20.4%. Among the secondary types, the most common was headache caused by overuse of analgesics (16.6%), followed by less common types, such as idiopathic intracranial hypertension. Chronic daily headache (CDH) was found in 31.8% of cases. CONCLUSION: This study confirms literature data showing migraine as the most common headache in tertiary care centers. The expressive number of cases of CDH and headaches caused by overuse of analgesics indicates that, starting at the primary care level, patients should be advised to avoid the abuse of symptomatic drugs.

Metisergida como profilaxia de migrânea e cefaleia em salvas, e a possível ocorrência de fibrose retroperitoneal: relato de casos / Methysergide as prophylaxis of migraine and cluster headache, and the possible occurrence of retroperitoneal fibrosis: a case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Metisergida é fármaco de eficácia comprovada na profilaxia tanto da migrânea quanto da cefaleia em salvas, embora possa predispor a fibrose (< 1%). O objetivo deste estudo foi relatar dois casos de cefaleia primária de difícil controle, satisfatoriamente conduzidos com metisergida, que precisou ser interrompida por suspeita de fibrose retroperitoneal (FR). RELATO DOS CASOS: A metisergida foi utilizada, com sucesso, como profilático de migrânea e cefaleia em salvas em paciente de 69 anos, sexo feminino, e de 58 anos, sexo masculino, respectivamente, ambos refratários aos fármacos de primeira e segunda linha. Após 24 meses, no primeiro caso e 30 meses, no segundo, de uso contínuo de metisergida, foram observados sinais e sintomas sugestivos de FR como edema assimétrico de membros inferiores, sem dor, na paciente com migrânea; dor abdominal, disfunção sexual e edema de membros inferiores, no paciente com cefaleia em salvas. Apesar do rastreio inicial negativo para fibrose retroperitoneal feito com ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdômen normais, no segundo, como os sinais e sintomas estavam progressivos, optou-se pela suspensão e redução, respectivamente, da metisergida. Houve resolução completa do quadro cerca de uma semana após essa conduta. CONCLUSÃO: A metisergida é boa opção nos casos refratários, mas deve ser utilizada com cautela. Estratégia de descontinuidade do fármaco a cada seis meses, por cerca de 4 a 8 semanas, reduz o risco de ocorrência de FR, assim como observação clínica de sinais e sintomas que sugiram esse efeito colateral.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Methysergide is a drug with proven efficacy to prevent both migraine and cluster headache, although it may predispose to fibrosis (< 1%). This study aimed at reporting two cases of primary and difficult to control headache, satisfactorily treated with methysergide, which had to be withdrawn due to suspicion of retroperitoneal fibrosis (RF). CASE REPORTS: Methysergide was successfully used to prevent migraine and cluster headache in a 69-year old male and in a 58-year old female, respectively, both refractory to first and second line drugs. After 24 months for the first case, and 30 months for the second case, of continuous methysergide, signs and symptoms suggesting RF were observed, such as asymmetric painless lower limbs edema in the migraine patient, and abdominal pain, sexual dysfunction and lower limbs edema in the cluster headache patient. In spite of the early negative screening for retroperitoneal edema made with normal abdominal ultrasound and CT, in the second, since signs and symptoms were progressing, we decided for methysergide withdrawal and decrease, respectively. There has been total resolution of symptoms approximately one week after such approach. CONCLUSION: Methysergide is a good option for refractory cases, but should be used with caution. Withdrawing the drug every six months for approximately 4 to 8 weeks decreases the incidence of RF, in addition to clinical observation of signs and symptoms suggesting this side-effect.

Relative frequency of headache types: a longitudinal study in the tertiary care / Avaliação longitudinal da frequência dos tipos de cefaléia em um centro terciário

In order to properly assess patients with primary headache, one needs to follow the cases up longitudinally. In Brazil, there were no studies using this methodology published after the publication of the latest issue of the International Classification of Headaches in 2004 - ICHD-2. This is especially important when we consider that it was only after such publication that we had the criteria used to classify some types of headaches which evolve with daily, or almost daily, spells, and which are very common in tertiary health care centers. OBJECTIVE: To assess the frequency of headache types in a tertiary health care center, in a longitudinal fashion. METHOD: We assessed 95 consecutive patients. These patients were diagnosed and classified according to the ICDH-2. The subjects were followed up for 18 months, they were treated and reassessed. RESULTS: Most of the individuals had more than one type of headache. Among those with episodic migraine in 2007, 6 developed chronic migraine in 2008, producing an incidence rate of 7.2 percent. Among those with chronic migraine in 2007, 9 remitted, producing a remission rate of 75 percent. In 2007, 24 individuals abused analgesic agents and 17 no longer showed abuse criteria in 2008 - when 7 new cases were found. CONCLUSION: The diagnosis of migraine remained stable. On the other hand, treatment brought about a reduction in the frequency of headaches caused by excessive use of analgesic, although the frequency of daily chronic headache was almost unaltered.

Em casos de cefaléia primária é fundamental o acompanhamento longitudinal do paciente. No Brasil não há estudos que utilizaram essa metodologia após a publicação da Classificação Internacional de Cefaléias em 2004 (ICDH-2). Isso é especialmente importante quando consideramos que, apenas após tal publicação, obtivemos critérios para classificar cefaléias diárias, ou quase diárias, tão comuns em centros terciários. OBJETIVO: Avaliar longitudinalmente a frequência dos tipos de cefaléia em um centro de cefaléias. MÉTODO: Foram avaliados 95 pacientes consecutivos. Estes pacientes foram diagnosticados e classificados conforme a ICDH-2. Os indivíduos foram acompanhados por 18 meses, tratados e reavaliados. RESULTADOS: A maioria dos indivíduos recebeu mais de um diagnóstico. Entre aqueles com migrânea episódica em 2007, 6 desenvolveram migrânea crônica em 2008, com 7,2 por cento de incidência; entre aqueles com migrânea crônica em 2007, 9 remitiram, sendo a taxa de remissão de 75 por cento. Em 2007, o abuso de analgésicos foi encontrado em 24 indivíduos. Desses, 17 não apresentavam mais critérios de abuso em 2008, enquanto 7 novos casos foram encontrados. CONCLUSÃO: Houve estabilidade diagnóstica da migrânea. Por outro lado, a intervenção terapêutica permitiu a redução da frequência dos casos de cefaléia por uso excessivo de analgésicos, embora a frequência de cefaléia crônica diária mostrou-se praticamente inalterada.

Cefaleia crônica diária / Chronic daily headache

A cefaleia crônica diária (CCD) compreende quadros de dor de cabeça com duração superior a 15 dias ao mês por, pelo menos, três meses. Não se trata de um diagnóstico etiológico, mas de uma síndrome que representa a principal demanda por atendimento neurológico em centros especializados em cefaleia. As três principais causas de CCD são: migrânea crônica, cefaleia do tipo tensional crônica e cefaleia por abuso de medicamentos. Neste artigo serão abordados os aspectos clínicos e terapêuticos relacionados à abordagem dos pacientes que apresentam cefaleia diária ou quase diária.

Cefaléia crônica diária / Chronic daily headache

A cefaléia crônica diária (CCD) compreende quadros de dor de cabeça com duração superior a 15 dias ao mês por, pelo menos, três meses. A CCD não deve ser considerada uma entidade homogênea, pois engloba uma gama diversa de cefaléias primárias e secundárias (ou sintomáticas). Migrânea crônica, cefaléia do tipo tensional crônica e cefaléia por abuso de medicamentos são os diagnósticos mais freqüentes. Neste artigo serão abordados aspectos clínicos e terapêuticos relacionados às causas mais comuns de CCD.